Os Democratas se aglomeraram em propostas como o Medicare impraticável para Todos e a opção pública inadequada. Há um caminho melhor. O sistema de saúde da América enfrenta três crises relacionadas, cada uma antedando a bola de destroço exercida pela segunda administração Donald Trump e seu subserviente Congresso controlado pelo GOP. Custa muito. Ele não fornece acesso igual. E ele oferece resultados inferiores. As coisas só pioraram sob o reinado atual do GOP. Esta semana, um consultor líder em benefícios comerciais relatou em sua pesquisa anual que os empregadores esperam que seus custos de seguro aumentem 11 por cento no próximo ano, o mais em décadas, e planejam mudar quase 30 por cento desses custos para seus funcionários. Os preços para cada serviço (exceto um punhado de medicamentos sujeitos às negociações passadas durante a administração do Joe Biden) estão subindo. A principal razão é que milhões de pessoas estão sendo forçadas a sair dos seguros. E, apesar das manchetes desagradáveis que celebram os Estados Unidos finalmente ultrapassando a sua expectativa de vida pré- COVID, a nação fica atrasada por outras nações industrializadas em que e outras medidas de saúde pública. Diante deste desastre social, várias facções do Partido Democrata estão oferecendo uma ampla gama de soluções, desde um único pagador e uma opção pública até controle de preços e limites para despesas extra- de bolso. Passar tudo dependerá do controle dos Democratas sobre ambas as câmaras do Congresso e da Casa Branca nos próximos dois ciclos eleitorais. Mesmo assim, nada é garantido, dada a acentuada divisões entre os Democratas e o músculo lobby do complexo industrial médico. O cuidado de saúde não é apenas qualquer problema. Três quartos dos eleitores dizem que é a primeira ou a segunda grande preocupação que se dirige para os períodos médios. Deixe-me tentar abordar o que vejo como os pontos fortes e fracos de várias ideias para abordar falhas do sistema de saúde. Fãs progressivas do Dr. Abdul El-Sayed, o democrata dos EUA Nomeado para o Senado em Michigan, talvez não goste do que tenho a dizer sobre as graves fraquezas fiscais e políticas da proposta Medicare for All do candidato. Mas nem os moderadores que pensam que medidas menos drásticas, como uma opção pública, vão corrigir gradualmente o que adoece o sistema. Em vez disso, eu argumento, como já fiz anteriormente nestas páginas, para políticas completamente diferentes, incluindo o fim da discriminação de preços, que não só chegam às causas básicas da crise de saúde, mas fazem isso de uma forma que é politicamente viável e entrega o que nenhum outro plano e eleitores mais desejam: alívio imediato de seus altos e altos custos. Mas vamos começar por descrever o que o Congresso republicano e a Casa Branca conseguiram destruir no passado 20 meses. O amplo dano que a administração Trump e o Congresso controlado pelos republicanos impõem ao sistema de financiamento de cuidados de saúde existente equivale a um aumento maciço dos impostos sobre a população em geral. O custo médio de um plano de saúde da família aumentará em algum lugar entre 8 porcentagem e 11 por cento no próximo ano, a partir de 4 porcentagem para 6 por cento para a maior parte da década anterior. A 4 - aumento percentual no plano familiar médio é $ 1,080. Resumindo: Dezenas de milhões de americanos que trabalham verão que os aumentos salariais no próximo ano.defasam a taxa de inflação devido ao custo crescente da sua parte dos prêmios dos seus empregadores. Para manter os seus próprios custos sob controle, os empregadores planejam aumentar os co- premiums, dedutíveis e co- pagas, erodeando mais os salários dos trabalhadores. Eles também planejam estreitar redes e expandir a autorização prévia, o que só exacerbará os pacientes e os provedores da frustração com o sistema. Atenção, eleitores Trump. Custos mais elevados; menor acesso; pior saúde. Foi isso que você votou? Dadas essas realidades, não deve surpreender que mais americanos apoiem propostas radicais de mudança. Medicare para Todos (M) 4 A), que terminaria ou reduziria acentuadamente o sistema de seguro de saúde privado e fundiria o Medicaid gerido pelo Estado no sistema federal, provou ser um vencedor eleitoral este ano para um número crescente de candidatos democratas socialistas e de esquerda do centro, embora em primárias democráticas. Uma vitória democrata nos EUA Corrida do Senado no Michigan — um estado roxo — poderia dar M 4 Um defende um grande impulso em 2027. O candidato democrata, Dr. Abdul El-Sayed, é o antigo chefe dos departamentos de saúde do Condado de Detroit e Wayne e um defensor enérgico do M 4 A. Ele está preso em uma corrida apertada contra o candidato, ex-EUA. Representante Mike Rogers.
Há alguns anos, o El-Sayed co- escreveu um livro que inclui opções detalhadas para o financiar. Se ele superar as dezenas de milhões de dólares gastados em propaganda negativa de propagandas de islamofobia e acusações de terrorismo, ele provavelmente se tornará uma voz poderosa na câmara alta para federalizar o sistema de seguro de saúde da nação. Se alguém estivesse projetando um sistema do zero, Medicare para Todos seria a escolha lógica. Muitos M 4 Um apoiante aponta para Taiwan como o modelo, que implementou seu sistema de um único pagador tão recentemente quanto 1995. O que isso ignora é que Taiwan não tinha quase nenhum seguro privado antes da sua adoção. Ele também tinha uma variedade de programas do governo que já cobriam sobre 60 por cento da população. Os EUA, em contraste, têm o sistema de seguro de saúde mais fragmentado do mundo. Os empregadores, seus funcionários e compradores individuais de planos usam seguradoras privadas para cobrir sobre 170 milhões de pessoas, ou cerca de metade da população. Os pagadores do governo cobrem a maior parte do resto. Ainda assim, apesar de pagar preços que em média são 2.5 vezes o que Medicare paga, seguro privado paga coletivamente apenas 31 por cento do total da conta de saúde da nação. Não há surpresa. Os beneficiários do Medicare e Medicaid financiados pelo governo, sendo mais velhos e mais pobres, são mais doentes e, portanto, coletivamente mais caros de cobrir. Qualquer M 4 Um plano de financiamento precisará recuperar as ações que os empregadores agora pagam, e ainda mais se seus defensores conseguirem aliviar as famílias de algumas ou todas as suas despesas de bolso. Mesmo que M 4 Um salva $ 250 bilhões por ano eliminando despesas administrativas desperdiçadas, o governo ainda precisaria levantar cerca de $ 1.2 para $ 1.4 trilhões por ano de contribuintes corporativos e individuais. Adicionar no $ 344 bilhões necessários para aliviar os estados das suas responsabilidades Medicaid, fusão desse programa no sistema de um único pagador (uma forma de compartilhamento de receitas que deve ser adotada pelos estados), financiamento da transição exigiria elevar um montante que seja superior ao total combinado pago no ano passado em impostos sobre a folha de pagamento da Segurança Social e Medicare. Outro comparador: É três vezes mais do que o montante que o IRS recolheu em impostos de renda de todos os negócios, grandes e pequenos, no ano passado. Em outras palavras, implementando M 4 A não só exigirá uma reforma importante do seguro de saúde, mas também irá exigir uma reforma fiscal importante. Existe um argumento forte a ser feito para vincular a reforma fiscal à adoção de um sistema de um único pagador, ou qualquer projeto de reforma de saúde, para o caso. Dados do Serviço de Receitas Internas mostram que a parte de negócios dos impostos de renda coletados caiu do 26 porcentagem no final 1970 s para 16 por cento no ano passado. Indivíduos, famílias e a crescente dívida federal absorveram o custo da redução dos impostos corporativos. Inverter três gerações de isenções do imposto sobre as sociedades ao mesmo tempo que reduz os prémios de seguro de saúde de negócios irá reduzir esses dois custos combinados para muitos negócios. Empresas menos rentável com trabalhadores mais velhos e doentes (isto inclui a maioria dos fabricantes, que têm os maiores prémios) pagarão menos. Dito para serviços de baixa margem e empresas de pequenos negócios que fazem a coisa certa e fornecem seguro de saúde para seus funcionários. Por outro lado, ele aumentará os custos para empresas altamente rentável com trabalhadores mais jovens e mais saudáveis (como infotech, biotech e Big Pharma), que têm as menores contas de cuidados de saúde e, portanto, os menores prémios. M 4 Um defensor raramente fala sobre a reforma do sistema de entrega. Medicare, conforme estruturado atualmente, pode controlar os preços, mas não o volume. Despesas de Medicare por beneficiário na Flórida, Texas e outros estados do Sul (após ajuste para os preços, idade, sexo e diferenças de raça) é 20 porcentagem para 30 por cento mais alto do que estados como Vermont, Montana e Oregon. Em parte, esses estados vermelhos profundos são epicentros de desperdício, fraude e abuso. E há alguns médicos e hospitais em todo o lado, especialmente em estados como a Flórida e o Texas que se tornaram centros de investimento em capital privado no setor provedor, que estão sendo incentivados a sobreprescrever os serviços mais rentáveis. M 4 Uma reforma de pagamentos pode se tornar um desastre fiscal se não for associada à reforma do sistema de entrega. Para o crédito do senador Bernie Sanders, o socialista democrático independente e auto-identificado Vermont, a mais recente iteração de seu M 4 Uma conta (e uma conta acompanhante na Casa com 104 co- patrocinadores) solicita que os fornecedores coloquem os orçamentos globais, uma reforma que merece atenção mais ampla. Colocar os provedores em orçamentos exigirá grandes mudanças na forma como os hospitais e os médicos praticam a medicina. O reembolso fixo incentivará as organizações fornecedoras a reforçar a atenção primária e a prevenção, a limitar a utilização desnecessária e a envidar esforços para obter preços mais baixos dos fabricantes de medicamentos e equipamentos. Desnecessário dizer, M 4 A continuará a captar oposição a partir da influência combinada do lobbying do hospital, seguro e lobbies de redução de impostos corporativos. Passagem continuará sendo um elevador pesado, desenhar oposição unificada dos republicanos enquanto dividir o caucus democrata. É por isso que os Democratas em todo o espectro ideológico estão oferecendo seus próprios planos, a maioria dos quais não conseguem resolver a maioria dos problemas imediatos dos eleitores. Mais progressivos pragmáticos, enquanto simpáticos com M 4 A, estão chamando para mudanças incrementais que apontam na sua direção. No mês passado, Paul Krugman, o economista premiado com o Nobel, aprovou a criação de uma opção pública no Medicare, que os empregadores e seus trabalhadores poderiam comprar.
Ele diz que isso vai atrair um número crescente de empregadores e eventualmente levar a uma cobertura universal através de um sistema de seguros gerido pelo governo. A opção pública foi incluída na versão da Casa da Lei de Cuidados Acessíveis, mas foi retirada do projeto de lei do Senado, que foi promulgado em 2010. No seu argumento para a opção pública, Krugman notou que a desconfiança pública do governo é ainda maior do que a desconfiança pública da indústria de saúde. Ele previu que uma opção pública iria eroder gradualmente a cobertura baseada no empregador, pois os prémios elevados incentivavam muitos a mudar. Essa é a opção pública a maior força. O governo poderia definir os preços do plano para os fornecedores em algum lugar entre o que Medicare paga agora e os fornecedores de taxas exorbitantes cobram agora os pagadores privados. Quando o Estado de Washington criou uma opção pública para competir na sua bolsa Obamacare, ele definiu os preços em 160 por cento do Medicare, bem abaixo dos preços comerciais médios. Mas será possível convencer muitas grandes empresas ou planos Taft-Hartley (muitas delas, geridas por sindicatos ou conjuntamente com a gestão) a fazer a mudança? Enquanto a sorte 500 as empresas empregam apenas 10 por cento da força de trabalho dos EUA, eles estabelecem o parâmetro de bens que as empresas devem oferecer para atrair e retener trabalhadores. Permitir que os indivíduos optem por não participar dos planos do empregador provavelmente se mostrará mais atraente para aqueles com custos de saúde já altos, reduzindo assim os custos do empregador, deixando o governo para recuperar os seus custos em seu plano do socialismo. Isso também irá reduzir drasticamente o incentivo dos empregadores para fazer o switch. Além disso, o plano de opções públicas terá muito pouco alavancagem para controlar os custos a longo prazo. O setor de provedores cada vez mais monopolizado e com influência do capital privado poderia continuar a impor preços elevados aos empregadores e às suas seguradoras privadas, que permanecem casados com um modelo de reembolso de taxas por serviço onde nem preços nem volumes são controlados. Finalmente, se a opção pública for estruturada como planos da Ação de Cuidados Acessíveis - com benefícios em níveis, subsídios limitados e custos variáveis e frequentemente elevados - os prémios iniciais mais baixos (por meio da fixação de preços do governo) não serão suficientes para incentivar a inscrição significativa entre os jovens e saudáveis. A legislação precisará restaurar as penalidades financeiras para aqueles que permanecerem sem seguro, que foram eliminados no 2017 Fatura de pagamento do imposto sobre as sociedades Trump. Os senadores Elizabeth Warren e Josh Hawley recentemente reintroduziram uma reforma que atraía apoio bipartidário. A Atos de Break Up Big Medicine (BUBM) e de Pacientes Antes de Monópolios (PBM) irão renovar o uso das leis antitrust da nação para reduzir o poder de preços no complexo industrial médico. Um número de republicanos e democratas centristas assinaram nas versões do Senado e da Câmara do último projeto de lei oferecido pelos republicanos Massachusetts Democrata e Missouri. A Lei BUBM mais ambiciosa proibirá a empresa-mãe de possuir um prestador médico ou uma organização de serviços de gestão e um gerente de benefícios de farmácia ou uma seguradora. Ele também proíbe uma empresa-mãe de um atacadista de medicamentos ou dispositivos médicos de possuir um provedor médico ou organização de serviços de gestão. A Lei PBM irá proibir os proprietários de gerentes de benefícios de farmácia ou uma seguradora de possuir um negócio de farmácia, quer local ou uma cadeia nacional. A legislação irá cobrar penalidades automáticas se uma empresa não cumprir no prazo de um ano após a promulgação, incluindo desarborização de lucros e vendas forçadas de ativos. As contas são um ataque direto a conglomerados como UnitedHealth e CVS, que nas últimas décadas criaram monopólios verticais em que as empresas- madeir são proprietárias de seguradoras, práticas médicas especializadas, cadeias de farmácia e processadores de reclamações. Os conglomerados usam preços de transferência entre subsidiárias para inflar os custos e evitar os limites ACA e Medicare sobre custos gerais e lucros. Aqui está como os dois senadores descreveram por que a lei é necessária: Os maiores conglomerados de seguros são alguns dos maiores empregadores de médicos do país. Os três maiores PBMs — homens médios entre companhias de seguros e farmácias — gerem 80 por cento das reclamações de medicamentos prescritos, e cada um é de propriedade de uma empresa que também possui uma companhia de seguros de saúde e uma cadeia de farmácias. Ao mesmo tempo, apenas três atacadistas de medicamentos de prescrição controlam 98 por cento da distribuição de medicamentos nos EUA, e têm estado ocupados adquirindo empresas que compram e prescrever medicamentos prescritos, como práticas médicas especiais. Isto não só prejudica os pacientes e contribuintes, mas também deixou médicos independentes e farmacêuticos incapazes de competir - quase 4,000 farmácias independentes fecharam desde então 2019, e quase 80 o percentual de médicos trabalha agora para um pai corporativo. A legislação não vai longe o suficiente. Nenhuma das contas aborda a consolidação nos setores hospitalar e de seguros. Um estudo recente descobriu que apenas um ou dois sistemas de saúde, que geralmente possuem ou controlam uma parcela significativa de práticas médicas locais, controlam todo o mercado de cuidados hospitalares hospitalares em quase metade de todas as áreas metropolitanas. O rastreador de sistemas de saúde Peterson-KFF relata que uma única seguradora de risco tem mais de um 50 por cento de market share em cada estado, quer um jauge o grupo grande totalmente seguro, pequeno grupo, ou mercados individuais. Nem os hospitais nem as seguradoras têm interesse em procurar preços mais baixos durante as suas negociações anuais. Ambos os setores são negócios de baixa margem onde quanto mais eles cobram (hospitais para seguradoras; seguradoras para empregadores), mais eles lucram. Os esforços do segurador para reduzir os custos, exigindo autorização prévia para muitos serviços e estreitando redes – uma impossibilidade nos mercados hospitalares monopolizados – não só têm pacientes e provedores alienados, mas também têm provado ineficaz. Finalmente, levará anos para uma política antitrust mais agressiva, dada a sua fé implícita na concorrência no mercado, para oferecer preços mais baixos. Levou nove anos para o Departamento de Justiça quebrar o monopólio telefônico AT& T. Dadas as inevitáveis contestações judiciais, a ruptura do complexo industrial médico os múltiplos monopólios poderiam demorar muito mais tempo.
Os moradores que sofrem do aumento do custo dos cuidados de saúde não podem se dar ao luxo de esperar tanto tempo. Eles precisam de ajuda agora. Não haverá falta de projetos de lei introduzidos no próximo Congresso procurando corrigir problemas específicos de saúde, especialmente aqueles criados ou piorados pela segunda administração Trump. A passagem durante os próximos dois anos é altamente improvável, uma vez que o presidente ainda vai usar a sua caneta de veto. No mínimo, um Congresso Democrata votará para revogar os cortes do Medicaid; revogará os requisitos de trabalho; e reinstituirá os subsídios do plano de câmbio expandido, que são as causas imediatas do aumento agudo que se aproxima na taxa não segura. Deve insistir em que o NIH gaste os seus fundos apropriados; restaurar a normalidade para as operações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças; e anular o departamento do HHS do Robert Kennedy Jr... Nós também temos probabilidade de ver contas que abordam a crescente escassez de médicos e enfermeiros, que já estão afetando muitas partes da América rural e logo se espalharão para as cidades enquanto a geração Baby Boom se aposenta completamente. Há crescente reconhecimento de que a nação precisa fazer um novo investimento significativo no treinamento e implantação de mais médicos de atenção primária, que precisam do tempo e recursos para melhorar seus pacientes. No entanto, nenhuma dessas medidas – cada uma das quais custará mais aos contribuintes – aborda diretamente o problema central enfrentado pela maioria dos eleitores. O que eles estão procurando, e qualquer político astuto deve querer entregar, é o alívio imediato de seus altos e altos custos fora de bolso; os preços elevados por trás desses custos; e a porta da frente disfuncional para acessar os cuidados de saúde quando necessário. A reversão das políticas do Trump II só irá devolver condições a um status quo inadequado, embora uma que reduziu a taxa não assegurada para 8 por cento. Pelo menos uma fatura próxima irá alcançar metas mais vastas. Fontes no Capitol Hill compartilharam comigo os contornos desse projeto de lei que colocarão um tampa firme em cada família. 8.5 por cento da renda anual. Como isso pode ser executado no nível do fornecedor, não deve ser executado afroul das regras do ERISA. Esta lei federal estabelece padrões mínimos para planos de aposentadoria e saúde do setor privado para proteger os benefícios dos trabalhadores. A conta também colocará limites estritos na autorização prévia. Ambos são tabuleiros chave no plano de reforma de saúde em negrito oferecido no Washington Monthl y e no meu Substack, GoozNews, em dezembro. A conta também requer que os fornecedores cobrem aos pacientes e às suas seguradoras o mesmo preço pelo mesmo serviço, independentemente do tipo de seguro ou serviço. Para repetir os argumentos a favor de um preço único: Um preço federal misturado que é limitado para todos os pagadores (Medicare, Medicaid, bem como seguradores privados) em aproximadamente 160 por cento dos preços atuais do Medicare (os seguradores ainda poderão negociar preços mais baixos) devem alcançar todas as economias administrativas previstas através do M 4 A, mas sem o custo de federalizar todo o sistema. Preço único deve enfraquecer a oposição da indústria de seguros, que M 4 Um ameaça existencialmente. Dividirá o lobby hospitalar, uma vez que os hospitais de rede de segurança, que são fortemente dependentes do financiamento Medicaid e Medicare, se beneficiarão substancialmente de preços governamentais mais elevados. Como descrito acima, muitos, se não a maioria, os empregadores se beneficiarão de preços comerciais mais baixos, pois as economias de custos de seguro mais baixos serão superiores aos impostos mais elevados necessários para aumentar as taxas do governo. Além disso, as empresas atingidas com impostos mais elevados do que a poupança serão aquelas com lucros elevados e mais jovens, mais saudáveis, que se beneficiaram mais do 2017 e 2025 (Trump I e Trump II) cortes de impostos e pode pagar. Eu encorajaria os Democratas a adicionar mais uma prancha à factura: Mover hospitais e grandes práticas médicas para orçamentos globais que aumentam anualmente a uma taxa ligeiramente abaixo do crescimento econômico, como incluído em Sanders (') M 4 Uma conta. Mantenha os objetivos de crescimento do orçamento estável nas próximas décadas, ou até que os custos de saúde dos EUA como uma parte do PIB sejam comparáveis ao segundo- mais alto entre G- 7 países, atualmente Alemanha em 12.5 por cento. Os EUA estão atualmente em 18 por cento. Esses orçamentos devem ser garantidos, o que significa que o governo precisará ajustar os preços para cima à medida que os fornecedores se tornem mais eficientes e entreguem uma população mais saudável que requer menos cuidados doentes. Um orçamento garantido permite aos fornecedores implementar seus recursos de maneiras projetadas para alcançar ambos os objetivos. Quanto à política de um plano como esse, permita-me repetir o que escrevi há nove meses ao elaborar os seus detalhes. Para recuperar os eleitores de classe média e de trabalho que já confiam mais que os Republicanos para fazer a coisa certa no cuidado de saúde, os Democratas precisam oferecer um plano que limite imediatamente os custos fora de bolsa dos trabalhadores. Para empregadores, sindicatos e outros que querem manter o que têm, os preços únicos ligados aos orçamentos anuais preservam o sistema baseado no empregador, ao mesmo tempo que lhes proporcionam o benefício a longo prazo de custos de crescimento mais lento. Para os milhões de pequenos negócios que não fornecem cobertura atualmente, o plano tornará muito mais barato fazê- lo. Tal plano pode até ganhar apoio dos poucos funcionários do GOP dispostos a se libertar do controle do populismo falso do Trump, motivado pelo medo. Merrill Goozner, um antigo editor da Modern Healthcare, publica GoozNews no Substack, onde este post apareceu originalmente.